Мінфін

Медичне страхування. Як це працює в Україні та світі

В Україні вже понад 20 років розвивається медичне страхування. Поки що воно не стало масштабним явищем, проте це єдиний шлях вивести країну на більш високий і доступний рівень медицини. Разом зі страховою компанією «Провідна» ми розбиралися, як в Україні працює ринок страхової медицини і які у нього перспективи.
СпецпроЄкт
Київський ІТ-фахівець Олександр Юрченко вже більше ніж десять років користується медичною страховкою, яку йому пропонує роботодавець як одну з опцій соцпакету. На 2021 рік у нього підписано договір на 235 тисяч гривень – це сума, на яку йому страховик забезпечить лікування в разі погіршення стану здоров'я.

У пакет послуг, крім амбулаторної та швидкої допомоги, входить також лікування в стаціонарі та забезпечення медикаментами. Важливо, що він може обслуговуватися в приватних клініках, де рівень обслуговування на порядок вищий, ніж у державних. У разі необхідності страхова компанія сплатить:
Одну операцію
Одну діагностику хронічного захворювання
Стоматологічні послуги на 3100 гривень (крім протезування)
Вакцинацію проти грипу
Разову лабораторну діагностику на коронавірус
Курс лікування в стаціонарі до 20 днів у разі ускладнень при COVID-19
Роботодавець заплатив страховику за обслуговування свого співробітника 10 500 грн (315 євро в еквіваленті). Самому Юрченку це нічого не коштувало. Своїм полісом він скористався поки що тільки раз – в січні побував у стоматолога. «Пам'ятаю, якось мене відправили на консультацію в одну з приватних клінік, – розповідає Олександр. – Якість обслуговування сподобалася. Пізніше я приходив туди зі своїм сином».

З кожним роком частка добровільного медичного страхування (ДМС) в Україні потроху збільшується. Якщо в 2018 році, за даними Нацкомфінпослуг, збори страхових компаній від ДМС становили 3 243,1 млн грн або 9,4% від усього ринку страхових послуг, то в 2019 році вони зросли до 4 268,8 млн грн (10,8%), а за перший квартал 2020-го – до 1,538,1 млн грн (15,9%).

При цьому масовим воно ще не стало. «На сьогодні мізерно мала кількість жителів України застрахована – не більше ніж 3-5%. Це означає, що більшості українців досить складно отримати доступ до високоспеціалізованих клінік, і в разі важкого захворювання може банально не вистачити коштів на дороге оперативне стаціонарне лікування або реабілітацію».
Леся Щербакова, Голова правління страхової компанії «Провідна», що входить до трійки лідерів з медстрахування в Україні
Наразі в структурі медичного страхування переважає
корпоративне
Договори медстрахування своїм співробітникам пропонують в основному роботодавці, які піклуються про свою репутацію: міжнародні компанії та організації, великі українські бізнес-структури, IT-компанії. Це дуже ефективний інструмент підвищення лояльності персоналу. Історія Юрченка – того підтвердження.

«Наразі в структурі медичного страхування переважає корпоративне, а частка особистого страхування становить близько 6%», – констатує Олександр Соколов, гендиректор компанії Pro-Consulting, яка проводила аналіз ринку медстрахування в Україні.

Ринок ДМС в Україні

В Україні основним джерелом фінансування системи охорони здоров'я є держбюджет. Але грошей на фінансування галузі катастрофічно не вистачає. Погане матеріальне забезпечення поліклінік і лікарень, низькі зарплати медперсоналу змушують українців у разі необхідності або платити за надання медпослуг неофіційно у сфері теоретично безкоштовної державної медицини, або звертатися в приватні клініки. За оцінками консалтингових компаній, на приватні медустанови припадає близько 20% ринку медпослуг в Україні. Але дозволити собі там лікуватися може лише невеликий відсоток заможних людей, про що свідчить і концентрація приватних клінік – близько 85-90% їх зосереджено в Києві.
У своєму спільному звіті «Україна: огляд реформ фінансування системи охорони здоров'я 2016-2019» Світовий банк і ВООЗ відзначають, що забезпечення медицини тільки коштами бюджету в Україні в довгостроковій перспективі буде обмеженим.

І хоча за останні два роки видатки на охорону здоров'я суттєво зросли – якщо у 2019 році вони становили 1% ВВП або 38,6 млрд грн, то до бюджету 2021-го на медицину закладено 157,5 млрд грн або 3,5% ВВП, – лише за бюджетні гроші повністю фінансувати галузь складно, оскільки зараз основні зусилля держави спрямовані на боротьбу з COVID-19.
Альтернатива нинішньому стану української охорони здоров'я
Хорошою альтернативою нинішньому стану української охорони здоров'я було б впровадження державної страхової медицини. За таким принципом функціонує система охорони здоров'я в багатьох розвинених країнах світу.

Подібний ринок в Україні почав зароджуватися після ухвалення закону «Про страхування» від 7 березня 1996 року. У статті 5 цього Закону вказується, що страхування може бути обов'язковим і добровільним, проте поки що обов'язкове медстрахування (ОМС) в Україні не запущено.
Щодо ринку ДМС, то він поступово розвивається. В останні пару років він щорічно зростає приблизно на 25%. «2020 рік став роком активного зростання ДМС, і наш страховий портфель з цього виду страхування збільшився практично на чверть. 2021 рік також показує позитивну динаміку в збільшенні кількості клієнтів і страхового портфеля. Також можна відзначити попит на ДМС клієнтів, які не страхувалися раніше».
Леся Щербакова, Голова правління страхової компанії «Провідна»

Як працює ДМС

Маючи поліс добровільного медичного страхування (ДМС), застрахований гарантовано може розраховувати на певний обсяг і види медпослуг, що детально прописано в договорі. Чим вищий страховий платіж, тим більшу кількість послуг охоплює страховка. Класичні договори включають стандартний набір програм: амбулаторне та стаціонарне лікування, швидку та невідкладну допомогу, компенсацію вартості ліків. У страховках преміум-класу передбачені додаткові програми зі стоматології, медогляд, лікування за кордоном. Крім того, такі страховки повністю покривають обслуговування в приватних клініках.

Етапи роботи ДМС:

1
Людина або її роботодавець підписує зі страховою компанією договір за обраними програмами. Зазвичай він укладається на один рік. У договорі вказується розмір страхового внеску, страхова сума, на яку покривається лікування, програми медпослуг та інші умови.
2
У разі погіршення здоров'я людина зв'язується зі страховою компанією. Медассістанс страховика направляє його в одне з медустанов, з яким співпрацює компанія.
3
Страхова компанія або платить за лікування свого клієнта медзакладу, або повертає гроші клієнту, якщо він сплатив за певні послуги в процесі лікування сам. При цьому загальний розмір виплат не може бути більшим, ніж зазначено в договорі.
Бувають ситуації, коли страховка не покриває витрати клієнта. Їх точний перелік залежить від конкретної компанії і страхового пакету. Наприклад, страховка найчастіше не працює в таких випадках:
Консультація з лікарем не була узгоджена з медичним асистансом
Послуги дієтологів, пластичних хірургів і деяких інших фахівців
Профілактичні відвідування лікарів

Зарубіжний досвід

Зараз в розвинених країнах світу застосовуються три типи моделей фінансування охорони здоров'я: бюджетна, страхова і приватна.
Бюджетна модель
Приватна модель
Страхова модель
Така модель передбачає, що основне фінансування йде від податкових надходжень. Причому гроші медустанови і лікарі отримують від держави через приватні контролюючі компанії. Така система діє, зокрема, у Великій Британії, Ірландії, Данії, Португалії, Італії, Греції, Іспанії. ДМС доповнює цю систему і, перш за все, дозволяє виграти час, якщо терміново потрібна, наприклад, якась операція. Її можна зробити і через держмедицину, але доведеться почекати пів року-рік.

«В основному нашою системою я задоволений, – говорить Британський айтішник Ендрю Роджер. – Я думаю, що вона хороша для таких речей, як пологи, онкозахворювання. Мій дядько був хворий на рак і отримав справді першокласне лікування».

Згідно зі звітом агентства «Блумберг» «Найбільш ефективна охорона здоров'я: країни» (Most Efficient Health Care: Countries / Bloomberg Visual Data 2013), у Великій Британії медицина фінансується з бюджету на 85 %. При цьому держава покриває 82,4 % від усіх медпослуг. Витрати на охорону здоров'я становлять 7,7 % ВВП.

Решта 15% грошей йдуть через ДМС. Всі заможні люди в Англії, за словами Роджера, мають приватні медстраховки. Їх вигідно купувати і тим людям, хто хоче зробити операцію з видалення катаракти, наприклад, або має якісь інші специфічні проблеми зі здоров'ям, які вимагають постійного лікування.

«Я минулого року мав приватну медстраховку. Мені вона не коштувала нічого. Я отримав її як бонус від роботодавця. Мені запропонували обрати: або медстраховку, або страховку на авто. Я обрав перше», – розповідає британець.
При приватній моделі фінансування медицини медпослуги переважно надаються на платній основі. Все регулюється ринком. Лікарі отримують дуже високі доходи. Гроші йдуть з особистих заощаджень громадян або через ДМС. Держава покриває тільки лікування безробітних, незаможних і пенсіонерів. Така система існує в США, Ізраїлі та Південній Кореї.

Зокрема, в США з найдорожчою медициною в світі її фонд формується на 40% через ДМС, на 20% з особистих грошей і на 40% з держскарбниці для незаможних. Держава покриває 49% від усіх медпослуг, видатки бюджету становлять 9,1% ВВП.

Роботодавці, як правило, пропонують своїм співробітникам ДМС. Роджер, який понад 10 років працював у США, отримував її через свого роботодавця – компанію Oracle. Страховка коштувала $15 000 на рік, при цьому $10 000 платив роботодавець, решту – сам айтішник.

«Кожен візит до лікаря обходився мені зі страховкою в $25. Без страховки я став би банкрутом – каже Роджер. – Коли моя дружина народжувала, це коштувало мені $300 зі страховкою. Медицина в США шалено дорога. В Англії система набагато краща».
Страхова модель фінансування медицини передбачає обов'язкове Медичне страхування (ОМС) для більшості громадян, яке є головним джерелом надходження грошей. Кожен платить фіксований відсоток від своїх доходів і має доступ до широкого спектру медпослуг. ДМС застосовується для додаткових опцій, наприклад, візитів до стоматолога.

Така система працює у Франції, Нідерландах, Австрії, Бельгії, Швейцарії, Японії, Канаді. Але її основоположником стала Німеччина, яка ввела ОМС ще в 1883 році. У цій країні вид страховки залежить від доходів громадян. Якщо людина заробляє менше ніж 54 900 євро на рік, то вона зобов'язана оформити поліс ОМС. Внесок становить 15,5% від річного доходу без вирахування податків і сплачується щомісяця. Причому половину цієї суми платить роботодавець. Якщо дохід вищий, то людина вільна обирати, яку страховку оформляти — приватну або державну.
Бюджетна модель
Така модель передбачає, що основне фінансування йде від податкових надходжень. Причому гроші медустанови і лікарі отримують від держави через приватні контролюючі компанії. Така система діє, зокрема, у Великій Британії, Ірландії, Данії, Португалії, Італії, Греції, Іспанії. ДМС доповнює цю систему і, перш за все, дозволяє виграти час, якщо терміново потрібна, наприклад, якась операція. Її можна зробити і через держмедицину, але доведеться почекати пів року-рік.

«В основному нашою системою я задоволений, – говорить Британський айтішник Ендрю Роджер. – Я думаю, що вона хороша для таких речей, як пологи, онкозахворювання. Мій дядько був хворий на рак і отримав справді першокласне лікування».

Згідно зі звітом агентства «Блумберг» «Найбільш ефективна охорона здоров'я: країни» (Most Efficient Health Care: Countries / Bloomberg Visual Data 2013), у Великій Британії медицина фінансується з бюджету на 85 %. При цьому держава покриває 82,4 % від усіх медпослуг. Витрати на охорону здоров'я становлять 7,7 % ВВП.

Решта 15% грошей йдуть через ДМС. Всі заможні люди в Англії, за словами Роджера, мають приватні медстраховки. Їх вигідно купувати і тим людям, хто хоче зробити операцію з видалення катаракти, наприклад, або має якісь інші специфічні проблеми зі здоров'ям, які вимагають постійного лікування.

«Я минулого року мав приватну медстраховку. Мені вона не коштувала нічого. Я отримав її як бонус від роботодавця. Мені запропонували обрати: або медстраховку, або страховку на авто. Я обрав перше», – розповідає британець.
Приватна модель
При приватній моделі фінансування медицини медпослуги переважно надаються на платній основі. Все регулюється ринком. Лікарі отримують дуже високі доходи. Гроші йдуть з особистих заощаджень громадян або через ДМС. Держава покриває тільки лікування безробітних, незаможних і пенсіонерів. Така система існує в США, Ізраїлі та Південній Кореї.

Зокрема, в США з найдорожчою медициною в світі її фонд формується на 40% через ДМС, на 20% з особистих грошей і на 40% з держскарбниці для незаможних. Держава покриває 49% від усіх медпослуг, видатки бюджету становлять 9,1% ВВП.

Роботодавці, як правило, пропонують своїм співробітникам ДМС. Роджер, який понад 10 років працював у США, отримував її через свого роботодавця – компанію Oracle. Страховка коштувала $15 000 на рік, при цьому $10 000 платив роботодавець, решту – сам айтішник.
«Кожен візит до лікаря обходився мені зі страховкою в $25. Без страховки я став би банкрутом – каже Роджер. – Коли моя дружина народжувала, це коштувало мені $300 зі страховкою. Медицина в США шалено дорога. В Англії система набагато краща».
Страхова модель
Страхова модель фінансування медицини передбачає обов'язкове Медичне страхування (ОМС) для більшості громадян, яке є головним джерелом надходження грошей. Кожен платить фіксований відсоток від своїх доходів і має доступ до широкого спектру медпослуг. ДМС застосовується для додаткових опцій, наприклад, візитів до стоматолога.

Така система працює у Франції, Нідерландах, Австрії, Бельгії, Швейцарії, Японії, Канаді. Але її основоположником стала Німеччина, яка ввела ОМС ще в 1883 році. У цій країні вид страховки залежить від доходів громадян. Якщо людина заробляє менше ніж 54 900 євро на рік, то вона зобов'язана оформити поліс ОМС. Внесок становить 15,5% від річного доходу без вирахування податків і сплачується щомісяця. Причому половину цієї суми платить роботодавець. Якщо дохід вищий, то людина вільна обирати, яку страховку оформляти — приватну або державну.

Шлях України

Бюджетна модель фінансування медицини в Україні вже давно не задовольняє як пацієнтів, так і медпрацівників. Через хронічну нестачу грошей медична сфера не може нормально розвиватися. Останні років десять в країні намагаються впровадити страхову модель з ОМС. Але каменем спотикання весь час стає рівень доходів у країні, істотна частина яких перебуває в «тіні».

Команда Президента Володимира Зеленського планувала запустити ОМС протягом двох років після приходу до влади. Але завдання виявилося складнішим, ніж здавалася на перший погляд. «У нас 60% зарплати в «тіні». Щойно ми ухвалимо закон про медстрахування, зрозуміємо, що у нас немає грошей. Але Президент обіцяє, що як мінімум удвічі протягом двох років «чорна» зарплата зменшиться», – зазначав Михайло Радуцький, голова парламентського комітету з питань здоров'я нації, в інтерв'ю ресурсу «РБК-Україна» в 2020-му році.
Але перший крок на шляху до страхової медицини зроблено. З квітня 2019 року в Україні стартувала реформа первинної медицини, а через рік – і вторинної. За новою системою медзаклади отримують гроші тільки за надані послуги. При цьому в ролі страховика від держави виступає Національна служба здоров'я України, яка визначає тарифи за медпослуги.

У лютому 2021 року при Комітеті Радуцького була сформована робоча група з впровадження страхової медицини. На її розгляді перебуває кілька законопроєктів.

Один з них – про податкові стимули при ДМС, оскільки зараз роботодавці в Україні змушені платити податки з медстраховок своїм співробітникам. Страховики вважають це однією з головних перешкод на шляху розвитку ринку ДМС. «Роботодавець зараз зазнає істотних додаткових витрат, оплачуючи страхування своїх співробітників. Необхідний перегляд оподаткування для цього виду страхування. Збільшення кількості клієнтів страхових компаній безпосередньо впливає на надходження до бюджету системи охорони здоров'я шляхом оплати послуг державних і відомчих клінік».
Леся Щербакова, Голова правління страхової компанії «Провідна»
Страховики готові допомогти з запуском обов'язкового медичного страхування (ОМС) в Україні
Ще один законопроєкт передбачає створення механізму доплат за медпослуги, які не включені в гарантовані державою пакети, і залучення до цього страхових компаній, які б контролювали якість послуг.

Все це має наблизити Україну до запуску ОМС. Страховики готові підключитися до цього процесу і ділитися своїм досвідом, який напрацьовувався роками і без якого, напевно, навряд чи можливе ефективне ОМС.
«Найбільш прийнятною моделлю я вважаю ОМС, яке буде покривати як необхідні амбулаторно-поліклінічні послуги, так і стаціонарне лікування, в тому числі з важких захворювань. При цьому в програмах ОМС повинні брати участь страхові компанії, у яких є досвід у врегулюванні страхових подій, в експертизі роботи клінік. Для «Провідної» Медичне страхування – ключовий напрямок. Тому ми себе бачимо драйвером ринку ДМС України».
Леся Щербакова, Голова правління страхової компанії «Провідна»
Спільний спецпроєкт
СК «Провидна» и «Минфина»
Проект опубликован при финансовой поддержке компании-партнера, но с учетом редакционной политики сайта «Минфин»

© 2008-2021 ТОВ "МiнфiнМедiа". Код ЕГРПОУ: 35506859
Копіювання і розміщення матеріалів на інших сайтах дозволяється тільки з гіперпосиланням виду: www.minfin.com.ua
Телефон: (044) 392-47-40
Дзвінок в межах території України з усіх номерів операторів мобільного та міського зв'язку за тарифами операторів
Графік роботи: понеділок - п'ятниця з 09:00 до 18:00
Юридична адреса: Україна, Київ, Вадима Гетьмана, 1-Б, 3 поверх